Информационный Центр по подбору суррогатных матерей и доноров ооцитов -

Если Вы решили помочь семейным парам обрести родительское счастье, это для Вас.

Возраст кандидата, должен быть от 20- 35 лет, женщины должны иметь рожденных детей или одного ребенка, в анамнезе не должно быть выкидышей, замерших беременностей и абортов. Кандидат должен быть ориентирован на сотрудничество, на прием препаратов имеющих гормональную составляющею, для женщин доноров , это для роста фолликулов, для женщин суррогатных матерей для стимуляции эндометрия. Кандидаты не должны иметь вредных привычек. Предпочтительный резус фактор для кандидатов в суррогатные мамы, положительный. Группа крови, образование значения не имеет. Предпочтение в профессии- не вредный труд. Кандидат в суррогатные матери должен понимать, что эмбрион, который ей перенесли не имеет с ней генетического родства, генетически эмбрион принадлежит своим родителям, кандидат в суррогатное материнство должен настроить себя психологически только на вынашивание. Для кандидатов в доноры ооцитов: информация о группе крови, фенотип, образование, хобби, увлечения, характер, темперамент имеет значение, так как будущий эмбрион будет формироваться из ее половых гаммет и гаммет генетического отца, вынашивать такой эмбрион будет другая женщина.

Если вы старше 35 лет, заполнять анкету дальше не стоит!!

Фото:

Cумма желаемой послеродовой компенсации:

Желаемая сумма ежемесячных выплат:

Полное имя: *

Гражданство: *

Серия паспорта: *

Номер паспорта: *

Когда выдан: *

Кем выдан: *

Фактический адрес проживания: *

Адрес при регистрации: *

Телефонный номер: *

Электронная почта: *

Номер загран паспорта (при наличии):

Номер свидетельства о рождении:

Дата рождения: *

Группа крови:

Резус фактор:

Семейное положение:

Рост:

Вес:

Натуральный цвет волос:

Цвет глаз:

Зрение:

Религия:

Национальность:

Где (частный дом, квартира) и с кем проживаете:

Привлекались ли Вы к уголовной или административной ответственности:

Готовы ли в рамках программы к выезду в другую страну?:

Черты характера

Личность и характер:

Хобби и интересы:

Образование и карьера

Образование:

Зачислены ли Вы в данное время в какое-либо учебное заведение? Что Вы изучаете?

Опыт работы:

Акушерская история

Первый день последнего менструального цикла:

Обычная продолжительность:

Количество беременностей:

Количество абортов (какая по счету беременность, дата, срок):

Выкидыши какая по счету беременность, дата, срок, причина):

Прибавка в весе за беременность:

Угрозы прерывания беременности:

Опыт участия в программе донорства ооцитов:

Опыт участия в программе суррогатного материнства:

Отеки, Токсикоз ( какой период беременности):

Были ли в анамезе (Да, Нет):

Эрозия шейки матки:

Имеется ли судимость:

Лейкоплазия шейки матки:

Дисплазия шейки матки:

Воспаление придатков:

Миома:

Эндометриоз:

Данные о детях

Количество детей:

Имена детей:

Пол детей:

Даты рождения детей:

Наследственные заболевания:

Группа крови:

Резус фактор:

Способ родоразрешения (естественные, кесарево):

Срок при родах (кол-во недель):

Вес детей при родах:

Цвет глаз:

Цвет волос:

Медицинская история/информация

Ветренная оспа:

Краснуха:

Свинка:

Корь:

Коклюш:

Скарлатина:

Болезнь Боткина:

Туберкулез:

Заболевания щитовидной железы:

Нарушения зрения:

Болезнь почек:

Сахарный диабет:

Есть ли у Вас в настоящее время какое-то медицинские проблемы? :

Есть ли у Вас на что-то аллергия, и если да, то принимаете ли Вы медицинские препараты? :

Были ли у Вас операции? Какие?:

Принимаете ли Вы в настоящее время медикаменты, травы или пищевые добавки?:

Проходили ли Вы психиатрическое или психическое обследования?:

Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день?:

Употребляете ли Вы алкоголь? В каких количествах?:

История семьи

Дата рождения матери:

Образование матери:

Смерть матери. Возвраст и причины:

Дата рождения отца:

Образование отца:

Смерть отца. Возвраст и причины:

Дата рождения братьев/сестер:

Образование братьев/сестер:

Смерть братьев/сестер. Возвраст и причины:

Дата рождения отца ребенка:

Образование отца ребенка:

Смерть отца ребенка. Возвраст и причины:

История вашего сексуального здоровья

ВИЧ (если да, то когда):

Сифилис (если да, то когда):

Гонорея (если да, то когда):

Остроконечные бородавки (если да, то когда):

Герпес (если да, то когда):

Вирусный гепатит В или С (если да, то когда):

Гемофилия (если да, то когда):

Прием наркотиков внутривенно:

Урогенитальные инфекции:

История сексуального здоровья вашего партнера

ВИЧ (если да, то когда):

Сифилис (если да, то когда):

Гонорея (если да, то когда):

Остроконечные бородавки (если да, то когда):

Герпес (если да, то когда):

Вирусный гепатит В или С (если да, то когда):

Гемофилия (если да, то когда):

Прием наркотиков внутривенно:

Урогенитальные инфекции:

Общие вопросы

Планируете ли вы скрывать предстоящую беременность от родственников и знакомых? Если ДА, то как именно Вы планируете поступить? :

Возникали ли трудности, связанные с физическим или психологическим состоянием в период беременности собственными детьми? Какие?:

Готовы ли Вы оставить свою семью на неопределенный срок в ситуации необходимости сохранения беременности (по медицинским показаниям)? Если Нет – то по каким причинам?:

Тревожит ли Вас что-то, связанное с предстоящим вынашиванием ребенка? Если Да – то что?:

Есть ли у Вас какие-либо пожелания, связанные с предстоящим вынашиванием ребенка? Какие?:

Какими пятью качествами, на Ваш взгляд, должна обладать суррогатная мать? :

Хотели бы Вы познакомиться с родителями и поддерживать общение в период вынашивания беременности?:

Хотели бы Вы увидеть ребенка, которого Вы вынашивали, после родов?:

Хотели бы Вы продолжить общение с родителями и ребенком после родов?:

Ответьте на последний вопрос: «Почему я хочу быть суррогатной мамой?»:

Если вы старше 35 лет, заполнять анкету дальше не стоит!!

Фото:

ФИО: *

Цвет волос от природы: *

Глаза цвет: *

Склонность к полноте: *

Национальность: *

Рост, вес: *

Дата рождения: *

Адрес регистрации, прописки: *

Местожительства: *

Телефон дом, моб, сот: *

Email: *

Социальное положение

Жилищные условия:

Количество браков:

Семейное положение:

Согласие мужа:

Наличие собственных детей:

Образование:

Профессия:

Последнее место работы:

Должность и стаж:

Занимаетесь ли Вы спортом, каким видом:

Принимали участие в подобных программах:

годы:

Имеется ли у Вас судимость:

Отец:

Год рождения:

Имеются ли хрон.-е заболевания, какие:

Имеется ли судимость:

Употребление алкоголя:

Мать:

Год рождения:

Имеются ли хрон.-е заболевания, какие:

Имеется ли судимость:

Употребление алкоголя:

Наличие братьев:

Сестер :

Имеются ли хрон.-е заболевания, какие:

Имеется ли судимость:

Употребление алкоголя:

Если в семье кто то умер, укажите дату и причину:

Медицинское освидетельствование

Вес, рост, группа крови и резус-фактор(укажите через запятую):

Аллергии:

Перенесенные заболевания (осложнения):

Соматические заболевания (сердце, легкие, печень):

Онкологические заболевания:

Венерические заболевания:

Гинекологические заболевания:

Туберкулез:

Психические заболевания:

Наркологические заболевания:

Имеются ли у Вас наследственные заболевания:

Имеются ли у Вас хронические заболевания:

Перенесённые операции:

Когда:

Употребление алкоголя:

Количество:

Употребление никотина:

Количество:

Употребление наркотических веществ:

Приходилось прибегать к психологической помощи:

Причина, результаты:

Ваш менструальный цикл(с первого дня по первый день):

Дата последних месячных (первый день от начала):

Ваши любимые предметы в школе:

На какие оценки училась в школе:

В др. уч. заведениях:

Какой у Вас темперамент:

Какой у Вас характер:

Я даю согласие ООО "ИнтерБренд" на обработку и хранение моих персональных данных

отправить